报告类型
新的
一般
严重
报告单位类别:
医疗机构
经营企业
生产企业
个人
其他
*
患者姓名:
*
性别:
男
女
不详
*
出生年月日:
*
(格式:2000-01-01)
年龄:
年
月
天
*
民族:
汉族
阿昌族
白族
保安族
布朗族
布依族
朝鲜族
达斡尔族
傣族
德昂族
侗族
东乡族
独龙族
鄂伦春族
俄罗斯族
鄂温克族
高山族
仡佬族
哈尼族
哈萨克族
赫哲族
回族
基诺族
京族
景颇族
柯尔克孜族
拉祜族
黎族
傈僳族
珞巴族
满族
毛南族
门巴族
蒙古族
苗族
仫佬族
纳西族
怒族
普米族
羌族
撒拉族
畲族
水族
塔吉克族
塔塔尔族
土族
土家族
佤族
维吾尔族
乌兹别克族
锡伯族
瑶族
彝族
裕固族
藏族
壮族
其他
不详
体重:
(公斤)
*
联系方式:
*
原患疾?。?
+
*
医院名称:
*
病例号/门诊号:
既往药品不良反应/事件:
不详
无
有
*
+
药品通用名称:
不良反应 :
家族药品不良反应/事件:
不详
无
有
*
+
与患者关系:
父母
子女
其他
兄弟姐妹
药品通用名称:
不良反应 :
相关重要信息:
吸烟史
饮酒史
妊娠期
肝病史
肾病史
过敏史
其他 过敏史说明:
其他说明:
怀疑用药
*
+
批准文号
商品名称
通用名称
生产厂家
生产批号
用法用量
用药起止时间
用药原因
并用药
+
批准文号
商品名称
通用名称
生产厂家
生产批号
用法用量
用药起止时间
用药原因
不良反应/事件名称:
+
不良反应 :
严重程度:
一般
严重
不良反应/事件发生时间:
*
(格式:2000-01-01)
不良反应/事件获知时间:
*
(格式:2000-01-01)
不良反应/事件过程描述(包括症状,体征,临床检验等)及处理情况(2000字以内)
*
不良反应/事件结果
痊愈
好转
未好转
不详
有后遗症
死亡
*
死亡时间:
直接死因:
停药减药后反应是否减轻或消失
是
否
不明
未停药或未减量
*
再次使用可疑药是否出现同样反应
是
否
不明
未再使用
*
对原患疾病影响
不明显
病程延长
病情加重
导致后遗症
导致死亡
*
关联性评价:
报告人:
肯定
很可能
可能
可能无关
待评价
无法评价
签名:
报告单位:
肯定
很可能
可能
可能无关
待评价
无法评价
签名:
报告人信息:
联系电话:
*
职业:
医生
药师
护士
其他
*
电子邮件:
签名 :
*
报告单位信息:
单位名称:
联系人:
电话:
报告日期:
*
(格式:2000-01-01)
生产企业请填写信息来源:
医疗机构
经营企业
个人
文献报道
上市后研究
其他
备注:(2000字以内)
附件上传
上传的附件只能是图片格式且图片类型限制于*.jpg、*.gif、*.bmp、*.png、*.jpeg的图片
单个附件的大小不能超过3M
彩票平台