药品不良反应报告

报告类型新的一般严重

报告单位类别：医疗机构经营企业生产企业个人其他 *

患者姓名： *

性别：男女不详*

出生年月日： *(格式:2000-01-01)

年龄： *

民族:

体重： (公斤)*

联系方式： *

原患疾?。?

+

*

医院名称： *

病例号/门诊号：

既往药品不良反应/事件：不详无有 *

+ 药品通用名称：不良反应：

家族药品不良反应/事件：不详无有 *

+ 与患者关系：药品通用名称：不良反应：

相关重要信息：

吸烟史饮酒史妊娠期肝病史肾病史过敏史其他过敏史说明：其他说明：

怀疑用药 *

批准文号

商品名称

通用名称

生产厂家

生产批号

用法用量

用药起止时间

用药原因

并用药

批准文号

商品名称

通用名称

生产厂家

生产批号

用法用量

用药起止时间

用药原因

不良反应/事件名称：

+ 不良反应：严重程度：

不良反应/事件发生时间： *(格式:2000-01-01)

不良反应/事件获知时间： *(格式:2000-01-01)

不良反应/事件过程描述（包括症状，体征，临床检验等）及处理情况（2000字以内）

*

不良反应/事件结果

痊愈好转未好转不详有后遗症死亡 *

死亡时间：直接死因：

停药减药后反应是否减轻或消失

是否不明未停药或未减量 *

再次使用可疑药是否出现同样反应

是否不明未再使用 *

对原患疾病影响

不明显病程延长病情加重导致后遗症导致死亡 *

关联性评价：

报告人：

肯定很可能可能可能无关待评价无法评价

签名：

报告单位：

肯定很可能可能可能无关待评价无法评价

签名：

报告人信息：

联系电话： *

职业：医生药师护士其他 *

电子邮件：

签名 : *

报告单位信息：

单位名称：

联系人：

电话：

报告日期： *(格式:2000-01-01)

生产企业请填写信息来源：

医疗机构经营企业个人文献报道上市后研究其他

备注：(2000字以内)

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